人身意外伤害保险责任应否考虑损伤参与度

作者   杨守栋  张风志

【基本案情】

2021年，赵某向某保险公司投保了人身意外伤害保险，总保险金额为50万元，保险期间为2021年7月10日0时起至2022年7月10日24时止，保险险种包括：主险为身故、伤残，附加险为意外伤害住院医疗、意外住院津贴、意外伤害门诊医疗。

2021年8月20日，赵某因在家打扫卫生摔伤至济南某医院就医，并住院治疗。治疗结束后，经司法鉴定机构鉴定，赵某在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用，骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致，外伤起主要作用，构成十级伤残。后赵某诉请法院要求某保险公司支付残疾赔偿金及意外伤害住院医疗费、门诊医疗费、住院津贴等费用。

【争议焦点】

本次人身意外伤害保险责任应否考虑个人体质损伤参与度？

原告认为：原告摔伤是非身体内部原因造成的事故，系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，系因意外导致身体受到的伤害，属于保险条款约定的意外伤害，某保险公司应按照合同约定承担理赔责任。

被告认为：既往病史在保险事故所造成损害中的具体参与程度需要进行鉴定，应按照本次外力对损伤的参与比例进行理赔。

【裁判结果】

法院驳回损伤参与度的鉴定申请，最终判决某保险公司向赵某支付相应保险金。

【案件评析】

笔者认为，赵某骨质疏松症属于因年老体弱所致的正常生理性功能退化，并非伤残，不属于某保险合同约定的免责事由或者应当扣除伤残保险金的事由，对于某保险公司要求计算参与度的抗辩，不予采信。

　　就本案所涉保险事故，虽然伤残鉴定意见中明确“骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致”，但根据近因原则，意外摔倒是造成损害的近因，因此，在本案所涉保险合同中并未对损害参与度进行约定的情况下，某保险公司要求进行参与度鉴定，并主张扣除骨质疏松症所造成的损害部分，并无事实和法律依据。同时，某保险公司也并未提交证据证明本案所涉事故存在保险法第二十七条规定的投保人、被保险人或者受益人编造、故意制造保险事故，或者夸大损失程度等情形，故不能减轻或免除保险公司的责任。