医保报销的医疗费应否在赔偿款中扣减

作者：董恩升 张风志

【基本案情】

　　2021年01月03日14时10分许，赵某驾驶电动车沿经十路由东向西行驶至山大路交叉口与由北向南驾驶电动车的钱某发生两车相撞事故，造成钱某受伤及车辆受损。经交警大队认定，赵某闯红灯承担此次事故的全部责任，钱某不承担事故责任。赵某受伤后住院治疗6天，花去医疗费14860元，含医保报销6125元。审理过程中，钱某主张全部医疗费用14860，赵某同意承担扣除医保后的医药费8735。

【争议焦点】

医疗保险中报销的部分应否在赔偿款中扣减？

    一种观点主张，医保报销以缴纳社会保险费为前提，侵权人不能因为受害人享有医疗社会保障而免责，受害人已从医疗保险中报销的医疗费用，不能作为减轻或免除侵权人对医疗费的赔偿责任的理由，因此主张医保报销扣减于法无据。

　　第二种观点主张，受害人已通过居民医保报销了部分住院费，民事赔偿以“填补损失”为原则，本案中，侵权人实际支付医药费8735，根据填平原则，侵权人赔偿义务也以此为限，如不扣减，易导致受害人从中获利，引发道德风险损失。

【裁判结果】

法院经判决，支持了受害人的诉讼请求。

【案件评析】

笔者部分同意第一种观点。交通事故引起的侵权责任纠纷，属于法律规定应当由第三人负担的费用。经交警大队认定，侵权人负全部责任，因此侵权人需要赔偿受害人的全部损失，包含受害人的医疗费用。

首先受害人钱某虽然在居民医疗保险的范畴内报销了部分医疗费，但是这是因为受害人自己投了保险，是对自己的一份保障，这是其与医保机构之间存在社会保险关系而发生的，受害人钱某要求赔偿义务人赵某赔偿则属于侵权法律关系，两者不属于同一法律关系，侵权人不能因为投保人享有医疗社会保障而免责，因此，医保支付部分不能冲抵赔偿义务人赵某的赔偿额。

其次医保提供的医疗保障，有一定的限额，该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时自付部分的比例。

最后根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。因为受害人获得赔偿之后，应当主动将社保机构先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，受害人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。侵权人也不会因此遭受不利后果，也不存在重复赔偿的情形，因为在侵权人主动支付受害人医疗费后，社会保险经办机构不再向侵权人追偿。